FORMULIR PERNYATAAN REGISTRASI ULANG

No. ……………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                     :     …………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir        :     …………………………………………………

Agama                                   :     …………………………………………………

Pendidikan Terakhir            :     …………………………………………………

Alamat                                    :     …………………………………………………

…………………………………………………

No. Identitas/SIM/KTP         :     …………………………………………………

Telp./Hp                                 :     …………………………………………………

Bahwa nama saya tercantum di atas, dengan ini mendaftar ulang dan menyatakan bahwa saya menerima segala peraturan dan tata tertib yang berlaku pada .................................. baik dalam Tugas/Pekerjaan, Latihan dan bermasyarakat (bersosialisasi).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

                                                                       

......................,...........................2016

                                                                           Yang Membuat Pernyataan,

                                                                       

                                                                                                         ……………………………….

                                                                        Nama lengkap & tanda tangan